Adenovirüslerin MorfolojisiAdenovirüsler ilk olarak 1953 y?l?nda Rowe ve arkada?lar?taraf?ndan adenoid dokudan hücre kültürü haz?rlanmas?s?ras?nda izole edilmi?tir. Bu dönemde çocuklardaki üstve alt solunum yolu enfeksiyon etkenleri yo?un olarak ara?t?r?lmaktayd?.Adenovirüs ismi ilk kez orijin ald??? doku nedeniyleverilmi?tir (5). ?u ana kadar 100’ün üzerinde adenovirüsserotipi bilinmekle beraber bunlar?n 51’i insanlardanizole edilmi?tir (6). Virüs zarfs?z, çift sarmall? lineer birDNA ile protein yap?s?ndaki kapsidden meydana gelmektedir.Çaplar? yakla??k 70- 90 nm aras?nda oldu?undan ortabüyüklükteki virüsler grubuna dâhil edilmektedirler. Kapsidleripenton ve hekzonlardan olu?an kapsomerleri icermekteve ikosahedral yap?dad?r. Her pentondan d??ar? do?ru uzananve uçlar?nda yumru bulunan “fiber” yap?lar vard?r. Fiberlerviral ba?lanma proteinlerini içerirler, hemaglutinin gibidavranabilirler ve virüsün tiplendirilmesinde kullan?l?rlar.Adenovirüslerin replikasyonu s?ras?nda fazla miktarda çözünürantijenler sentez edilir. Bu antijenik proteinler özelliklehekzon, penton ve fiber yap?lar?n?n determinantlar?n?içerir. Tipe özgül determinantlar fiber ve hekzon yap?lar? üzerindeyer al?r. Serumda bulunan nötralizan antikorlar bu epitoplarlareaksiyona girerler. Hekzon bölgesi ayr?ca gruba özgüantijenik determinant da içerir (7). Adenovirüsler DNA yap?s?ndakiguanin ve sitozin oran?na göre A, B, C, D, E, F,G olmak üzere yedi gruba ayr?l?rlar. Farkl? gruplar?n üyeleriaras?nda %5 – 20, ayn? grup içindeki izolatlar aras?ndaise %70 – 95 homoloji bulunur. Adenovirüs icin hücre yüzeyreseptörü Coxsackie – Adenovirüs reseptörüdür. Bu hücreyüzey reseptörü bütün vücutta akci?er, trakea, kornea barsak,kalp ve karaci?er gibi birçok dokuda bulunur.Epidemiyoloji ve VirülansAdenovirüslerin rezervuar? insand?r. Do?rudan temas,fekal, oral yolla ve / veya damlac?k yoluyla bula?abilirler.Virüs inorganik ortamlarda; örne?in masa, kap? kolu, telefon,kalem gibi yüzeylerde uzun süre canl? kalabilir. Bu tipobjelere temas ile virüs bula?? gerçekle?ebilir. Adenovirüslerinözellikle k??la, okul, i?yeri ve hastane gibi toplu ya?amko?ullar?nda salg?n ?eklinde solunum yolu enfeksiyonlar?naneden olabilece?i bilinmektedir. Acemi er e?itim birliklerindesalg?nlar?nda ölümle sonuçlanan olgular daha önceraporlanm??t?r (8). Dünya Sa?l?k Örgütünün (DSÖ) verilerinegöre serotip 1, 2, 3, 5 ve 7 ile nedeni ile olu?an enfeksiyonlartüm adenovirüs olgular?n % 90′?n? olu?turmaktad?r(9). Adenovirüs tip 1, 2, 5 ve 6 endemik enfeksiyonlarolu?tururken Adenovirüs tip 4, 7, 14 ve 21 ise epidemilerdensorumludur (7).Adenovirüsler ile birincil enfeksiyon genellikle hayat?nilk birkaç y?l?nda ortaya ç?kar ve populasyonun ço?u ya?am?nilk 10 y?l? sonunda bir ya da daha fazla adenovirüs serotipiile kar??la?m?? olur. Bu nedenle Adenovirüs enfeksiyonunaba?l? hastal?klar en çok çocukluk döneminde görülmektedir(10). Adenovirüs enfeksiyonlar? en s?k üç ya??n alt?ndapik yapmaktad?r. Ço?u ki?inin ilk Adenovirus enfeksiyonun%90 oran?nda iki ya??n alt?nda geçirece?i dü?ünülmektedir.Genel olarak de?erlendirildi?inde çocuklarda tümenfeksiyon hastal?klar?n % 5’ini ve iki ile dört ya? aras?nda% 3’ünün Adenovirüsler taraf?ndan olu?turuldu?una inan?lmaktad?r.Be? ya??n alt?ndaki çocuklarda akut alt solunumyolu enfeksiyonu etkeni virüsler içerisinde Adenovirüs, RSVve Parainfluenza Virüsten sonra izlenen en s?k üçüncü viralajand?r (11). Viral ajanlar aras?nda izlenme oranlar?n?nise çe?itli yurt içi ve d??? yay?nlarda % 2 ile14 aras?nda de?i?ti?idikkat çekmi?tir (12-19). Bu oranlar virüs izolasyonuyöntemi ile belirlendi?inden, serokonversiyon yöntemikullan?ld???nda bu oranlar?n daha yüksek olaca?? iddia edilmi?tir(20, 21).Asemptomatik enfeksiyon oldukça s?kt?r. Adenovirüs enfeksiyonuinsidans? ya? ve serotipe göre de?i?ir, cinsiyet ileili?kisi kurulamam??t?r. Adenovirüs enfeksiyonlar? tüm y?lboyunca endemik olup her ya? grubunda görülebilmektedir,enfeksiyona ba?l? mortalite dü?üktür fakat özellikle immünyetmezli?i olanlarda ölüm görülebilir. Ender olarak immünitesinormal çocuklarda da ölüm bildirilmi?tir (22). Adenovirüslerhemen hemen bütün organ sistemlerinden izoleedilebilmekte olup pek çok klinik sendromla ili?kilidir.PatogenezHastal???n patogenezinde litik (epitel hücre enfeksiyonu)ve lenfoid dokularda latent enfeksiyon izlenmektedir.Virüsün fiber proteini organ özgüllü?ünü belirler. Pentontemel yap?l? proteinin toksik aktivitesi sonucu hücreselmRNA hareketi ve protein sentezi bozulur, hücre yuvarlakla??rve doku hasar? olu?ur. Enfeksiyon alan?nda mononükleerhücre infiltrasyonu, epitel hücre nekrozu, hyalen membranolu?umu görülebilir. Bütün hastalar?n karaci?erlerindelipid dejenerasyonuna rastlan?labilir. Adenovirüslerle enfektehücrelerde hücresel makro molekül sentezinin inhibisyonuhücre ölümüne sebep olur. Kapsid yap?da bulunan pentonantijeni hücreler için sitotoksik etki gösterir (23).S?k ?zlenen Adeno Virüs Enfeksiyonlar?a. GastroenteritAdenovirüslere ba?l? gastroenteritlerin büyük ço?unlu?undantip 5, 31, 40 ve 41 sorumlu tutulmaktad?r (10,24-26). Çocuklukça?? ishallerinin %2 – 22’sinde Adenovirüs suçlanm??t?r(27, 28). Bu oldukça yüksek bir orand?r ve Rota virüslerdansonra gastroenteritte en s?k ikinci etken oldu?u iddia edilmektedir(29). Gastroenteritlerde hücre kültürlerinde üretilemeyen,elektron mikroskop ile gösterilebilen adenovirüslereenterik tip adenovirüs ad? verilmi?tir (30). Enterik adenovirüslereba?l? enfeksiyonlar?n büyük ço?unlu?u iki ya? alt?ndagörülürse de özellikle alt? ay?n alt?ndaki bebeklerde dahas?kt?r. Enterik Adenovirüslerin önemli mevsimsel de?i?iklikleriyoktur ve tüm y?l boyunca izlenebilirler (31).Enterik Adenovirüsler ile olu?an hastal?k tablosu, di?eradenovirüslerle olu?anlara göre farkl?l?k göstermektedir. Enterikadenovirüs olgular?nda bir haftadan uzun bir inkübasyondandöneminden sonra hastal?k geli?ir ve uzun süreli is-A?LE-3__ 12.08.2014 15:49 Page 22www.kliniktipdergisi.com 23hal en belirgin belirtidir (32, 33, 34). ?ki veya üç gün sürenate? ve kusma belirtilere e?lik edebilir. Virüs gaitadan ortalamayedi ile ondört gün süreyle at?l?r ve ço?unlukla fekal,oral yolla yay?l?r. Olgular günde üç ile otuz aras?nda de?i?ensay?da sulu ve kans?z gaita yaparlar, bu olgular?n %20 kadar?nda mukus tespit edilebilir. Di?er Adenovirüs olgular?ndaise ishal daha k?sa süreli, kusma daha seyrek izlenirkenhastalarda ate? daha uzun süreli bulunmu?tur (32,35) .Tan? s?kl?kla klinik olarak konulmaktad?r (36).b. Göz Hastal?klar?Adenovirüs s?kl?kla oftalmolojik aletler ve yüzme havuzlar?ndanbula??r. Yüzme havuzlar?n?n uygun ?ekilde klorlanmamas?n?nen önemli etiyolojik neden oldu?u dü?ünülmektedir.Belirtiler çocuklarda ve genç eri?kinlerde daha s?k görülür.Adenovirüsün yol açt??? göz hastal?klar? en s?k dörtgruba ayr?lmaktad?r;i) Akut nonspesifik basit folliküler konjunktivit: Serotip 1-11 ve 19 ile olu?ur. Sistemik tutulum yoktur, kapak ödemi,konjunktival hiperemi, kemozis, folliküler reaksiyon,sulu seröz sekresyon olur.ii) Faringokonjunktival ates: Serotip 3, 4, 5, 7 ile olu?ur veoldukça bula??c?d?r. Ate?, bas a?r?s?, farenjit, preaurikulara?r?l? lenfadenopati, folliküler konjunktivit ve psödomembranolu?umu hastal???n bulgular? aras?ndad?r (37,38). Solunum yolu hastal??? genellikle bron?it ve pnomoni?eklini almaz.iii)Epidemik keratokonjunktivit: Serotip 8, 19, 37 ile olu?ur.Bulgular?n sadece gözde izlenmesi, tek tarafl? ba?lang?ç(% 50 olguda) ve ciddi stromal infiltrasyon ile faringokonjunktivalate?ten ayr?l?r.iv) Kronik konjunktivit serotip 2, 3, 4, 5 ile olu?maktad?r.Aral?kl?, k?sa süren oküler irritasyon ba?l?ca yak?nmad?r.?ikâyetlerin ba?lang?c?ndan y?llar sonra dahi izoleedilmi? virüsler bildirilmi?tir (39).c. Solunum Hastal?klar?Adenovirüs enfeksiyonu solunum yollar?nda akut hastal?klarayol açar. Bunlar; So?uk alg?nl???, farinjit, faringokonjunktivalate?, krup (larongeaotrakeabron?it), bron?it, pnomonive bo?maca benzeri hastal?k olarak s?ralanabilir. ?kiya? alt?ndaki bron?iolit ve pnömoni ataklar?n?n ço?undan adenovirüslersorumludur. Çocuklardaki tüm akut solunum yoluhastal?klar?n?n %5 ile 10’unun Adenovirüsler nedeniyle ortayaç?kt??? dü?ünülmektedir (40). Ayr?ca çocukluk ça??ndakiatipik pnömonilerin %40′?ndan adenovirüsler sorumludur.Tip 3, 7 ve 21 infant ve erken çocukluk döneminde,en s?k pnömoniye sebep olan adenovirüslerd?r. Tip 1, 2, 5ve 6 erken çocukluk döneminde s?kt?r ve endemiye nedenolur. Tonsillit adenoviral enfeksiyonlarda en s?k görülen belirtidir.Eksuda ince veya kal?n membranöz yap? gösterebilir.Öksürük, ate?, burun ak?nt?s? en s?k rastlanan belirtilerdir.Olgular?n ço?unda ortalama be? veya alt? gün süren ve39.4 OC ula?an ate? saptanabilmektedir (41). Ayr?ca ba? a?r?s?,gö?üs a?r?s?, miyalji hastalarda bulunabilir. Primer enfeksiyondansonra uzun süre virüsler asemptomatik olarakgaitadan at?lmaya devam eder, bir k?sm? da tonsil ve adenoidlerdelatent olarak kalarak, akut otitis media olu?umunazemin haz?rlayabilir (42).Eri?kin olgu grubunda viral pnömoni ve bron?iolitlerinyakla??k %10’u adenovirüslerle olu?maktad?r. Bu enfeksiyonlarsporadik veya epidemiler ?eklinde izlenebilir. ÖzellikleAdenovirüs tip 7 kal?c? pulmoner hasara sebep olabilir,nadiren fetal seyretti?i vakalar bildirilmi?tir. En s?k tespitedilen akci?er radyolojik bulgu ise parahiler peribron?iyalinfiltrasyondur (43). Adenovirüs enfeksiyonlar?n?nKOAH alevlenmesine yol açt??? iddia edilmi?tir. Güldavalve arkada?lar? ?zmir bölgesinde yapt?klar? çal??mada bu vakalardaadenovirüs s?kl???n? %7 olarak bildirilmi? ve kontrolgrubuna göre istatistiksel olarak anlaml? oldu?unu bildirmi?tir(44).d. Di?er Hastal?klarDaha az s?kl?kta adenovirüsün sebep olabilece?i ve ailehekimli?i günlük prati?inde çok kar??la??lmayan hastal?klarise hemorajik sistit, or?it, nefrit, üretrit, invaginasyon, ensafalit,menenjit, akut karaci?er yetmezli?i, myokardit, perikardit,hepatit, artrit , akut hemorajik ödem, bronkopulmonerdisplazi ve döküntü ?eklinde s?ralanabilir (10, 45-49).Tan?Adenovirüs enfeksiyonlar?n?n tan?s?ndaki alt?n standart hücrekültürdür. Ancak gerek pahal? bir yöntem olmas? gereksede geç sonuç vermesi nedeniyle ilk tercih de?ildir. Adenovirüsünsaptanmas?nda ve tiplendirilmesinde indirekt immünoflöresanantikor testi, shell vial yöntemi, immünokromatografitesti, çe?itli PZR yöntemleri, nükleik asid amplifikasyon testlerikullan?labilir. Birinci basamakta ise tan?da temel olarakhasta gözlemi ve ay?r?c? tan? önemlidir (50).Korunma ve TedaviAdenovirüs enfeksiyonlar?n?n tedavisi için özgül bir antiviralilaç mevcut de?ildir. Tüm Adenovirüs enfeksiyonlar?ndatedavi genellikle semptomatiktir. Ribavirin ve sidofovirin vitro olarak Adenovirüslere kar?? etkin bulunmu?turve baz? pnomoni olgular?nda ba?ar? ile kullan?lm??t?r. Sonçal??malarda Povidone-?odine solusyonunun göz enfeksiyonlar?ndaetkili oldu?u gösterilmi?tir. Genellikle % 5 konsantrasyondaki?odine göze bir iki damla ?eklinde damlat?l?r vebirkaç dakika beklenir. Göz kapaklar? da Povidone – ?odinesolüsyona bat?r?lm?? tampon ile silinir. En son olarak salinsolüsyon ile tüm göz steril bir ?ekilde y?kan?r (51).Dikkatli ?ekilde el y?kanmas? ve yüzme havuzlar?n?n klorlanmas?adenovirüsün bula??n? azaltabilir. ?sopropil alkol veklorhekzidin gibi dezenfektanlara kar?? dirençlidir, bu yüzdensa?l?k personellerinin tek kullan?ml?k eldiven giyilmesininvirüslerin bula?mas?n? oldukça azalt?c? etkisi olaca??dü?ünülmektedir. Enterik kapl? tabletler halinde Adenovirüstip 4 ve 7 içeren oral canl? a?? haz?rlanm?? ve Amerikanordusunda özellikle askerlerde kullan?lm??, etkin oldu?u bildirilmi?tir(52). Geli?tirilmi? a?? 17 ile 50 ya? aras? olgular-A?LE-3__ 12.08.2014 15:49 Page 23www.24 kliniktipdergisi.comda kullan?labilir. A?? iki tablet halinde gelmektedir ve a??n?nuygulad??? ki?ilerden çi?nemeden tabletleri yutmas? istenir.Daha önceden alerjisi bilinen ki?ilerde, gebelerde vesüt veren annelerde, immun yetmezlik sendromlar?nda(AIDS v.b.) veya immun supressif tedavi alanlarda (Steroidkullan?m? v.b) a?? kontraendikedir. Bunun d???nda a??lananki?ilerde ba? a?r?s?, ÜSYE bulgular? (bo?az a?r?s?, burunt?kan?kl??? v.b.), kar?n a?r?s?, ishal ve ate? izlenebilir. Dahaaz s?kl?kla hematüri, melana ve pnomoni rapor edilmi?tir.